상  담  의  뢰  서

기관(학교)명

의뢰정보	의뢰인 성명		유선전화
	휴대전화		이 메 일

구 분	내방상담	( )		찾아가는 상담			( )		미술치료			( )			종합심리검사		( )
대상자 기초 정보	성 명										성 별
	생년월일										나 이
	휴대전화										집 전 화
	학교/학년										보호자전화
	집 주 소
	경제적 수준		상 중 하			관련사항					국민기초생활수급권대상자( )
	인지적 측면		최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
	이전상담 및 서비스 경험		유 무			시 기					년 월 일 ~ 년 월 일 / 회기
			종류:			기 관 명
	문제에 대한 학생의 자각정도		□ 문제를 전혀 인식하지 못함 □ 문제를 인식하고 있으나 해결의 필요성을 느끼지 못함 □ 문제를 인식하여 해결의 욕구를 가지고 있음
	가 족		성명		관계			나이		학력			직업			건강상태		동거여부
내용
	※ 청소년동반자 신청은 위기청소년(성, 도벽, 약물, 가출 등 비행관련문제 / 왕따, 집단폭력, 무단결석, 학교 부적응 / 부모방임, 가정폭력 등 위기가정 청소년 / 은둔형 외톨이 등)에 한해 신청 가능합니다.
	※ 미술치료 및 종합심리검사는 유료로 진행되므로 사전 보호자에게 안내 바랍니다.
상기인을 귀 기관에서 진행하고 있는 상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 :

※ 의뢰서는 공문으로 보내주시기 바랍니다.

(공문 수신처 : 행안부유통 - 광진구청소년상담복지센터)